Josef Rauschecker: Pískání v uších – tinnitus

Rád bych vám řekl něco o zdravotním problému, který je velmi častý, a přesto se hodně podceňuje, bere se na lehkou váhu, jak by řekl jeden náš bývalý prezident, co se týká dopadu na psychiku pacientů, které tento problém trápí. Pacienti s ním skutečně trpí. Je to velice rozšířený problém, týká se asi 50 milionů Američanů. Vsadím se, že plno z vás tady v hledišti má přátele nebo příbuzné, kteří tím trpí.

Problém, o kterém mluvím, je tinnitus. Pískání v uších. Je to znázorněné na tomto obraze od Edvarda Muncha, přestože ve skutečnosti nevíme, jestli on sám tinnitem trpěl. Ta osoba na obraze si nějakým způsobem zakrývá uši, ale nepomáhá to. To pískání totiž vychází zevnitř, z mozku. To, co ta osoba slyší, nejsou skutečné zvuky, nýbrž fantomové. Proto často mluvíme spíše o pískání v mozku než v uších.

A z těch 50 milionů Američanů, kteří tím trpí, jich zhruba 10 milionů má opravdu vážné problémy. Dostávají se do bodu, kdy trpí depresemi a mají sebevražedné myšlenky. Každý den dostávám e-maily od pacientů, kteří se ptají, zda existuje lék. V téhle chvíli bohužel žádný lék není. Část našeho výzkumu na tom pracuje. Samozřejmě hledáme způsoby, jak těmto pacientům pomoct.

Mám tady pro vás nějaké ukázky toho, jak to zní. Tohle je čistý tón, stejná frekvence, což je vzácné. Tinnitus obvykle zní nějak takhle. Asi tušíte, jak je to otravné, když to neustále slyšíte, ať už v jednom uchu, nebo v obou. Nejde to vypnout, nemůžete tomu utéct, pořád to slyšíte. Někdy je ten zvuk, co slyšíte, kultivovanější.

Jako cvrlikání cvrčků. Lidé tím hodně trpí. Existují skupiny, u kterých je riziko a postižení větší. Překvapivě to častěji postihuje hudebníky, protože jsou vystaveni většímu hluku, než si uvědomují. Jednou jsme šli do Kennedyho centra ve Washingtonu, D.C., kde žijeme, šli jsme na koncert, orchestr, tedy symfonický koncert Národního symfonického orchestru, hráli Šostakovičovy symfonie, které jsou velice hlasité.

Jedna z houslistek v první nebo druhé řadě seděla přímo před pozounistou. Ten pozounista jí tak víceméně foukal rovnou do ucha. Reflexivně si zakrývala uši, aby je chránila. Je to správná reakce. Musíte se hlasitým zvukům vyhýbat, abyste si nepoškodili vláskové buňky, nepřišli o sluch a vyhnuli se tinnitu. Vystavování se hluku je rozhodně riskantní. Pak si vezměte třeba dělníky na stavbě.

Když nepoužívají chrániče sluchu, může to být hodně nebezpečné. Nejrizikovější skupinou jsou váleční veteráni. Jsou totiž neustále vystaveni dělostřelecké palbě, bombardování, výbuchům a tak dále, však víte. Navíc je tu jeden velmi důležitý faktor, což bych tady rád zdůraznil. Tím velmi důležitým faktorem je stres. Tinnitus tedy nemusí být následkem pouze velkého hluku, který ho ne vždy způsobuje, ale pokud se zkombinuje se stresovou situací, s velkou pravděpodobností to povede k tinnitu.

Naši veteráni tedy mají mnohem vyšší pravděpodobnost, že se z bojiště vrátí s tinnitem. Když se podíváte na statistiku Ministerstva pro záležitosti veteránů, zjistíte, že tinnitus je nejčastější příčinou vyplácení dávek veteránům. Druhou nejčastější příčinou je ztráta sluchu.

Tinnitus přirovnávají k jiným fantomovým pocitům, třeba fantomovým bolestem končetin. V tomhle případě někdo přišel o končetinu kvůli nějaké nehodě nebo výbuchu, což mu poškodilo paži nebo nohu. Je to velice podobné. V obou případech je za to zodpovědný mozek. I když nemáte nohu, neurony v mozku, které za ni odpovídají, tam pořád jsou a pořád fungují.

Občas můžete mít pocit, že tam tu končetinu pořád máte. Cítíte, že vás bolí. Pokusy na zvířatech ukázaly, a můžete to vidět na snímku vpravo, že se děje přesně tohle. Například u opice, která přišla o ruku, se část, která tu ruku zastupuje, naplní podněty z vedlejší obličejové části. Ramachandran a další neurovědci z Kalifornie zkoumali lidi s amputovanou končetinou a dokázali, že když jim sáhnou na tvář, tito lidé často ucítí svoji chybějící končetinu, v tomto případě ruku.

V mozku tedy existuje důmyslná reorganizace týkající se fantomových končetin i tinnitu, což je ekvivalent v oblasti sluchu. Lidé tomu často říkají maladaptivní plasticita. Plasticita by už z principu měla být dobrá, ne? Učíme se, že tohle je plasticita, paměť je určitou formou plasticity, takže si to spojujeme s přizpůsobivostí, ale jedná se o přizpůsobivost i tady? Podle mě ano.

Není to nutně maladaptivní, protože mozek má plán, jak si s těmito situacemi poradit. Pokud jste vystaveni hlasitým zvukům, zničíte si některé vláskové buňky ve vnitřním uchu. Nejdou nahradit ani nedorostou zpátky. Co s tím udělá mozek? Svým způsobem tu mezeru zaplní. Příroda nemá mezery ráda. Ta mezera se vyplní neurony, které obvykle reagují na jinou frekvenci a které jsou napravo nebo nalevo od té mezery.

Například slepý bod v oku. Jak víte, máme na sítnici slepou skvrnu, kde nejsou žádné fotoreceptory. Dovnitř a ven vedou krevní cévy. Ústí do ní zrakový nerv. Sice nevidíme, ale tu skvrnu nevnímáme, protože mozek tu mezeru vyplní. To samé se děje, a říkáme tomu plasticita vyvolaná poškozením, při tinnitu.

Je to samo o sobě adaptační mechanismus. Má to ale vedlejší účinek, tu hyperaktivitu, o které jsem mluvil a kterou můžeme zobrazit například na fMRI. Další krok se u pacientů trpících tinnitem nevyskytuje. Obvykle je mozek chytřejší. Uvědomuje si, že uvnitř vzniká ten zvuk, a zaúkoluje výkonná centra, která mají za úkol jej potlačit.

Většina lidí tudíž netrpí tinnitem ani po vystavení nadměrnému hluku. Může dojít ke ztrátě sluchu, ale ne k tinnitu. Můžete jít například na hlasitý koncert, hlasitý rockový koncert. Možná vám bude druhý den pískat v uchu, ale přejde to. Většina lidí trpí tinnitem pouze dočasně, protože mozek to opraví. Jsou na to mechanismy. Ovšem z nešťastníků, u kterých tyto mechanismy nefungují, se stávají pacienti trpící chronickým tinnitem.

Na následujících snímcích vám ukážu, jak je mozek uspořádaný a jak na tyto události a situace reaguje. Tady je mozek jako celek. Zhruba uprostřed můžete vidět odkryté centrum sluchu. Je to jenom ilustrace, ale můžete tady vidět tonotopickou mapu, jak jsou ve sluchovém centru uložené jednotlivé frekvence. Tady to vidíte. Obvykle je to docela pravidelné. Frekvence jsou rozložené rovnoměrně.

Jakmile však přijdete o tu žlutou část, zelená a oranžová se posunou na její místo, jenže jejich zastoupení je příliš velké, tudíž vzniká tinnitus. Tady máme skutečný obraz. Tohle je starý snímač sloužící k výzkumu v NIH, kde byly některé z těchto technik zavedeny. Teď to lze provádět díky magnetické rezonanci, kterou jste možná viděli a zažili na vlastní kůži.

Můžeme zobrazit centrum sluchu v běžném stavu, bez tinnitu. Tady je dobrá aktivita v centru sluchu. U pacientů, kteří trpí tinnitem, je ta aktivita dvojnásobná až trojnásobná. Je výrazně vyšší. Je to fyzická realizace toho, co lidé ve skutečnosti prožívají. Ale to není všechno. Ve zbytku přednášky se vám budu snažit ukázat, že tinnitus není pouze sluchová porucha.

Je to něco víc. Souvisí s vyššími mozkovými funkcemi v čelním laloku, v limbickém systému. Když se nad tím zamyslíte, máme dobrý důvod předpokládat, že to není jen sluchový problém. Jak jsem totiž už řekl, ne každého postihne tinnitus, přestože přišel o sluch nebo byl často vystaven nadměrnému hluku. Mnoho lidí trpí tinnitem jen občas. Pokud jste jako já, potkávají vás stresové situace jako dodržování termínů, během toho období hodně pracujete a málo spíte a pak se najednou objeví tinnitus.

I když ho obvykle nemáte, může vás v takových situacích postihnout. Potom odevzdáte ten projekt, na kterém jste pracovali, je hotovo, je vám dobře, v noci lépe spíte a tinnitus je pryč. Není to tedy jen sluchem. V mozku je něco, co se o to za normálních okolností dokáže postarat.

Existuje také souvislost s depresí. Pokud se necítíte dobře, jste smutní nebo vystresovaní, je větší pravděpodobnost, že se tinnitus objeví nebo zhorší. Existuje tedy přímá souvislost s těmito mechanismy, které často nazýváme limbický systém. Ta modrá oblast vlevo je sluchové ústrojí. Každá smyslová soustava má v mozku své zastoupení. Potom, v čelním laloku, což je přední část mozku, je tahle zelená část, které říkáme limbický systém.

Ten ovládá naše emoce. Má v sobě jasně definované útvary, které vám brzy ukážu, ventromediální prefrontální kůru a nucleus accumbens. Hrají svou roli, interagují se smyslovými soustavami a dokážou, stejně jako operační systém v počítači, dodat nebo ubrat důraz tomu, co slyšíte a vidíte, a umožňují vám skutečně vnímat, co každý den prožíváte.

Důsledek toho všeho je, že tinnitus jako fantomový vjem závisí na třech věcech. Za prvé, většinou je to periferní poškození sluchu. Tam se tomu nelze vyhnout. Někteří lidé popisují tinnitus bez ztráty sluchu, ale to je velmi vzácné. Občas se to stává při nehodách, ale obvykle tam nějaké to poškození je. Potom reorganizace centrální sluchové dráhy, jak jste viděli na fMRI, a mimosluchový filtrační systém, o kterém bude zbytek přednášky.

Zhruba před 10 lety jsme učinili zásadní objev. Byla to opět studie mozku, na které jsme se podíleli s německým MIT, jak bylo řečeno na uvedení v Mnichově. Přišli jsme na to, že u pacientů s tinnitem dochází v jednom místě k velkému úbytku. Říkáme tomu snížení objemu, protože snímky z MR zjistily objem části mozku, mozkové tkáně ve ventromediální prefrontální kůře, která obvykle slouží k vnímání, řekněme, nepříjemných zvuků.

Jedna studie prokázala, že když slyšíme nepříjemný zvuk, tato oblast se rozsvítí. Dává tudíž smysl, že byla zasažena, jenže jsme tehdy nevěděli, jak zásadní to je. Další objev, který nám pomohl pochopit, co se děje, byla tahle oblast, ventrální striatum v bazálních gangliích, přímo uprostřed, jak je ta červená tečka.

Říká se tomu nucleus accumbens. Je to malé jádro, které řídí naše emoce. Často se mu říká také centrum potěšení. Hraje roli v získávání závislostí stejně jako v řadě dalších věcí, které se týkají ovládání emocí. Překvapivě byla tato oblast vysoce hyperaktivní, u pacientů s tinnitem byla aktivnější.

Velice výrazný efekt, jak můžete vidět vpravo, pokud rozumíte statistice. Tyhle dvě oblasti zároveň tvoří jakýsi vnitřní tlumič hluku. Na to jsme přišli. Všichni jste měli v letadle zvukotěsná sluchátka. A jak to funguje? No, nedokáže to zařídit, aby ty zvuky jednoduše zmizely, pořád tam jsou, ale ten mechanismus vytvoří další zvuk, v podstatě negativní verzi toho původního zvuku, tím se oba zvuky vyruší a neslyšíte nic nebo se to alespoň podstatně zmírní.

Za normálních okolností ten systém s červeným políčkem potlačí vnitřní zvukový signál a vy nebudete trpět tinnitem. Ovšem když ten systém nefunguje, budete mít tinnitus. Tady na detailním záběru vidíte, že nucleus accumbens je součástí vyhodnocovacího systému a mediální prefrontální cortex ovládá hlasitost a potlačí přebytek, když mu to nucleus accumbens nařídí.

A pak to celé buď funguje, nebo ne. Takže co dál? Naznačuje nám to tenhle poslední snímek. Vidíte ta políčka vpravo, dopamin a serotonin. Jsou to nosiči.

Jejich hladina musí být vysoká, abyste se cítili dobře. Pokud je nízká, můžete například trpět depresí a tinnitem. Z dlouhodobého hlediska to může otevřít cestu k léčbě léky. Ale existuje i jiný druh léčby, který můžeme v budoucnu uplatňovat. Je to hloubková mozková stimulace. Používá se k léčbě Parkinsonovy choroby a závažných depresí. Ukážu vám krátké video s jednou pacientkou, která tuto léčbu podstupuje. Možná to bude zpočátku šokující, ale nyní už je to rutinní léčba mnoha chorob.

Pacientka je při vědomí, dostala menší množství sedativ, je schopná mluvit s lékařem a vyjádřit, jak se cítí. Má to i nějaké psychické vlastnosti, nebo je to spíš fyzického rázu? Vlastně, tehdy to asi bylo. Zlepšovala se mi nálada zároveň s tím, jak jsem se cítila. Proměna byla obrovská, náhle odezněl pocit beznaděje u osoby, která roky trpěla téměř vegetativními depresemi.

Radost se znovu jevila jako možnost. Doufám, že jsem vám dokázal vysvětlit, že se blížíme k pochopení toho, co tinnitus vlastně je, a vzhledem k tomu, co jsem právě řekl, se nám možná nakonec podaří najít lék. Pak budu moct odepsat na zprávy, co mi chodí, že pomoc je na cestě.

Ještě to nemáme, ale pomoc je na cestě. Brzy to budeme mít. Děkujeme, pane doktore. Ještě jednu otázku, než opustíte jeviště. Vzhledem k tomu, že výzkum mozku jde kupředu mílovými kroky, jak podle vás tento pokrok ovlivňuje naši společnost? Myslím, že to má nesmírně velký vliv. Ten dopad na společnost je neuvěřitelný, protože náš mozek jsme my, a musíme si uvědomit, že díky němu cítíme, sníme, plánujeme.

Takže čím více rozumíme mozku, tím více rozumíme lidským bytostem, tím více rozumíme lidskosti. Takhle to vnímám já. Děkuji. A když máme poruchy jako tuhle, která se zdá nezvladatelná, musíme porozumět mozku, abychom mohli pomoct lidem. Proto si myslím, že to má na naši společnost velký vliv. Děkujeme vám, že jste s námi dnes sdílel vaše znalosti.

Přeložila: Marky98 www.videacesky.cz